ABSTRACT
Antecedentes: el ataque cerebrovascular isquémico (ACVi) es causa de mortalidad y discapacidad importante en adultos, siendo la cardioembolia, sobre todo por fibrilación auricular (FA), una etiología importante. Se conocen otras etiologías, cardíacas y no cardíacas, que no siempre pueden definirse, refiriéndose como probables o posibles de cardioaortoembolia. El rol de alguna de ellas, como la ateromatosis aórtica (AA), continúa siendo discutido. Objetivo: analizar fuentes posibles de cardioaortoembolia en pacientes con ACVi reciente. Material y método: estudio caso-control. Se analizaron 100 sujetos con ACVi de menos de 30 días de evolución estudiados prospectivamente con ecocardiograma transesofágico (ETE), entre febrero de 2012 y marzo de 2014. Se apareó cada caso según edad, sexo, presencia de flutter/FA y ausencia de prótesis valvular cardíaca, con un control que se buscó retrospectiva y aleatoriamente entre sujetos con ETE estudiados entre 2010 y 2015 sin ACVi. Se compararon variables binarias mediante test de McNemar y las cuantitativas por test de t pareado; se realizó regresión logística múltiple para ACVi con variables clínicas y hallazgos de ETE y p < 0,1 en el análisis univariado. Se consideró significativo p < 0,05. Variables cuantitativas se expresan en media y desvío estándar (DE) y nominales en valor absoluto y porcentaje, índice de probabilidad (OR) en su valor e intervalo de confianza (IC) 95%. Resultados: se formaron finalmente 76 pares caso-control. Edad casos: 64,3±1,4 y control 64,9±1,3 años (p=0,19); 39 mujeres (51,3%) y 15 sujetos (19,7%) con flutter/FA en cada grupo (p=1). No hubo diferencias significativas según factores de riesgo cardiovascular (FRCV) globales (p=0,06) ni alcoholismo (p=0,80); se encontraron diferencias significativas en la prevalencia de dislipemia (p=0,03) e hipertensión arterial (HTA) (p <0,05). Las indicaciones principales del ETE en los controles fueron: previo a cardioversión eléctrica de FA, sospecha de endocarditis, y valoración de valvulopatía mitral. La ateromatosis aórtica proximal y compleja (AAPC) (p=0,002, OR 5,5, IC95% 1,9-15,9) y la AA en forma global (p=0,001, OR 4,1, IC95% 1,8-9,3), además de la dislipemia (p=0,02, OR 2,8 IC95% 1,2-6,4), se asociaron significativamente con la presencia de ACVi en el análisis multivariado. Conclusión: la AA aumenta significativamente las chances de ACVi y las quintuplica cuando es proximal y compleja. La dislipemia se asoció a ACVi.
Background: Ischemic stroke is an important cause of death and disability in adults; cardio-embolism especially due to atrial fibrillation is a major cause of cerebrovascular attack. Other cardiac and non-cardiac causes are known but it is not always possible to establish etiology. There are probable and possible sources of cardio-embolism. The causal role of some possible etiologies as aortic atheromatosis remains discussed. Objective: To analyze possible sources of cardio-aortoembolism in acute ischemic cerebrovascular attack patients. Method: Study Design: Case-control. 100 subjects with ischemic cerebrovascular attack and less than 30 days from diagnosis were prospectively studied with transesophageal echocardiography between February 2012 and March 2014. They were matched by age, sex and presence of flutter / atrial fibrillation and absence of cardiac valvar prosthesis. Each control was recruited randomly and looking back among subjects without history of cerebrovascular disease, with transesophageal echocardiography previously studied between 2010 and 2015. Binary variables were compared using the McNemar test and quantitative by paired test of t, multiple logistic regression was performed with ischemic stroke as outcome, taking in consideration clinical variables and echocardiographic findings. Quantitative variables are expressed as media and standard deviation and nominal as its percentage value, association value as odds ratio (OR), value and 95% confident interval (CI 95%) Results: 76 case-control pairs were finally included. Cases´ age: 64.3 ± 1.4 years and controls´ 64.9 ± 1.3 (p=0.19). 39 women (51.3%) and 15 (19.7% subjects) with flutter / atrial fibrillation in each group (p=1). No significant differences were found about global cardiovascular risk factors (p=0.06) or alcoholism (p=0,80); significant differences in the prevalence of dyslipidemia and hypertension (p=0.03; 0.05) were found. Main reasons for transesophageal echocardiography in controls were: for cardioversion of atrial fibrillation, suspected endocarditis and mitral valve rating. Proximal and complex aortic atheromatosis (p=0,002, OR 5,5, IC95% 1,9-15,9), and aortic atheromatosis in general (p=0,001, OR 4,1, IC95% 1,8-9,3) and dyslipidemia (p=0,02, OR 2,8 IC95% 1,2-6,4), were significantly associated with the presence of ischemic cerebrovascular attack in multivariate analysis. Conclusion: Aortic atheromatosis significantly increases the risk of ischemic stroke, five times when proximal and complex. Dyslipidemia is associated with ischemic cerebrovascular attack.
Subject(s)
Humans , Echocardiography, Transesophageal , Stroke , AtherosclerosisABSTRACT
Antecedentes: la búsqueda de cardioaortoembolia es prioritaria en pacientes con ataque cerebrovascular isquémico (ACVi). El ecocardiograma transesofágico (ETE) tiene mayor sensibilidad que el transtorácico (ETT) para detectar fuentes de cardioaortoembolia. Sin embargo, su indicación y relevancia no están totalmente definidas en la valoración inicial de estos pacientes. Objetivo: explorar la relevancia clínica de la realización sistemática de ETE en pacientes con ACVi. Método: estudio de corte transversal en el que 100 pacientes consecutivos con diagnóstico de ACVi, que otorgaron consentimiento, fueron incluidos prospectivamente entre febrero de 2012 y marzo de 2014. Dos cardiólogos independientes, ciegos entre sí, realizaron ETT y ETE durante el ingreso hospitalario de cada paciente. Otro cardiólogo, según la historia clínica, electrocardiograma (ECG) y ETT definió riesgo de embolia y tratamiento siguiendo pautas habituales. Según el resultado del ETE, se respondió: ¿Cambió la estimación de riesgo embólico? ¿Cambió la indicación terapéutica? Se consideró clínicamente relevante un número de ETE necesario (NEN) £ 10 y £ 15 por cada respuesta afirmativa, respectivamente. Secundariamente se estudió la capacidad diagnóstica del ETT versus ETE para cardioaortoembolia. Resultado: cincuenta hombres (50%); edad 64 ± 12 años, 18 con fibrilación auricular y 94 con infarto cerebral. NEN para cambiar una estimación de riesgo 2,85, IC 95% (2,3-3,9) y para cambiar un tratamiento 10, IC 95% (6,3-24,3). El ETT mostró una sensibilidad para fuente de cardioaortoembolia de 43,9% (IC 95% 31,0-56,7) y una especificidad de 81,4% (IC 95% 69,8-93,0) comparado con ETE tomado como gold standard. Conclusión: el ETE aporta información relevante para estimación de riesgo embólico y definición terapéutica en pacientes con ACVi, esto último sin significación estadística.
Background: search of cardiac and aortic source of emboli is crucial in managing acute cerebrovascular diseases (ACVD). Systematic use of transesophageal echocardiography (TEE) has not yet been defined, even though TEE is much more sensitive than transthoracic echocardiography (TTE). Purpose: to explore clinical relevance of systematic use of TEE in ACVD. Method: consecutive patients diagnosed with a new ischemic stroke or transient ischemic attack (TIA), have been assessed in-hospital between 2/2012 and 3/2014. Two independent cardiologists blinded to each other performed TTE and TEE. Another cardiologist, considering clinical history and TTE, determined embolic risk and established treatment according to clinical guidelines. Considering TEE result, these questions were answered: ¿Did TEE result change risk assessment? ¿Did TEE result change treatment indication (new drug indication, new goal for an old one or new intervention)?. It was considered as clinically relevant a needed number of TEE (NNT) £10 for risk assessment and £ 15 for treatment under each affirmative answer. Results: one hundred patients (50 men, age 64±12 years) were recruited; 18 patients with atrial fibrillation; 94 patients with stroke. NNT: 2,85 IC 95%(2,3- 3,9), to change one assessment and 10 IC 95%(6,3-24,3) to change one treatment. Diagnostic value of TTE vs TEE (as gold standard) was: TTE sensibility 43,9% (31,0-56,7) and specificity 81,4% (69,8-93,0). Conclusions: TEE gives clinically relevant information to change risk embolic assessment in TIA/stroke patients, but this information was not statistical significant in order to define treatment changes.
ABSTRACT
Introducción: El ataque cerebrovascular (ACV) es una importante causa de mortalidad, discapacidad y demencia en el mundo y en nuestro país. Provoca un gran impacto económico ya sea por gastos directos o indirectos. Objetivos: Describir aspectos clínicos, factores de riesgo e indicadores que permiten un adecuado manejo del ACV en su tratamiento agudo. Material y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo de los ACV ingresados en el Hospital de Clínicas, entre 2007 y 2012 aplicando un protocolo con escalas clínicas, etiopatogénicas y funcionales, con test estadísticos adecuados. Resultados: Se protocolizaron 784 pacientes: 75% infartos, 16% hemorragias y 9% AIT. La HTA fue el factor de riesgo más frecuente. Un tercio llegó a puerta antes de las 4,5 h. En infartos y AIT se disminuyeron los días de internación y se mejoró la funcionalidad a 6 meses. Conclusiones: La formación de equipos entrenados en el diagnóstico y tratamiento del ACV disminuyeron el tiempo de internación y mejoraron la funcionalidad de estos pacientes.
Introduction: The cerebrospinal fluid (CSF) fistula is defined as the abnormal leak of fluid from the skull to outside the body through an osteomeningeal gap, which allows the passage of organisms to the intra-cranial space, with the risk of infection, potentially life-threatening. Divided as traumatic and non-traumatic, the condition is relatively common, and poses great challenges to neurosurgeons. Objective: to present the first case of post-traumatic CSF fistula in Uruguay, assessed with cistern MRI with diagnostic purposes. Case report: the case described is that of a patient that received treatment at the University Hospital (Hospital de Clínicas). The case is used to illustrate the condition and review the latest controversial issues involved in the algorithms for the diagnosis and therapy of the condition. Discussion: the main controversial issues found included the following: when to start prophylactic antibiotic (ATB) therapy following diagnosis; imaging tests requested for diagnosis, and type of therapy prescribed. Conclusions: The review of literature leads us to conclude that a correct diagnosis requires the routine use of CT and MRI; if doubts persist, cistern MRI, endoscopy, or cistern CT are indicated. With regards the therapeutic algorithm, we conclude that therapy should be conservative, applying medical therapy for two to four weeks; surgery will be prescribed if the fistula persists after that. Antibiotic therapy is an option and not a recommendation.
ABSTRACT
Introducción: el ataque cerebrovascular (ACV) constituye un problema de salud en Uruguay y en el mundo. Se ha comprobado que la trombolisis intravenosa disminuye la morbimortalidad y las secuelas en los pacientes con ACV isquémicos agudos (nivel de evidencia IA). Objetivos: analizar los casos de ACV isquémico trombolizados en el Hospital de Clínicas y valorar la utilidad de un score de predicción de sangrado intracraneano sintomático en esta población. Material y método: estudio descriptivo, observacional y prospectivo. Población: pacientes trombolizados en el Hospital de Clínicas en el período 2010-2013. Se aplicó score predictivo de hemorragia sintomática a toda la población de trombolizados. Tests estadísticos: test de chi cuadrado, test de student, test de Wilcoxon, se consideraron diferencias estadísticamente significativas aquellas con una p < 0,05. Resultados: treinta y cuatro pacientes trombolizados, promedio de edad 67 años, mayoría mujeres, alto porcentaje de ACV graves, National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) promedio al ingreso: 11, con mejoría estadísticamente significativa al alta. Etiología principal: cardioembolia. Tiempo síntoma aguja promedio: 170 minutos. Hemorragia intracraneana: ocho pacientes (23,5%), fallecieron cuatro de ellos. El puntaje del score de sangrado no predijo el sangrado intracraneano. Conclusiones: en el Hospital de Clínicas, desde la inauguración de la Unidad de ACV, el porcentaje de infartos cerebrales trombolizados ha ido en aumento, siendo actualmente comparable a cifras internacionales. El tiempo síntoma-aguja es menor que en otros estudios. La trombolisis generó un beneficio estadísticamente significativo en la escala de NIHSS. El porcentaje de sangrados fue similar al descrito en la literatura...
Subject(s)
Stroke/therapy , Thrombolytic TherapyABSTRACT
El ataque cerebrovascular hemorrágico o hemorragia cerebral no traumática es una importante causa de mortalidad y morbilidad a nivel mundial y constituye el efecto adverso más temido de la terapia anticoagulante. Cuando ésta ocurre es significativamente más letal que otras hemorragias constituyendo el 90% de las muertes ocasionadas por sangrados en pacientes que reciben warfarina. La enfermedad tromboembólica es una complicación frecuente en los pacientes que han sufrido un ataque cerebrovascular lo que determina que la profilaxis y tratamiento de eventos tromboembólicos versus el riesgo de recurrencia de sangrado intracraneano constituya un verdadero desafio clínico-terapéutico. El objetivo de esta revisión es analizar la importancia de la enfermedad tromboembólica en los pacientes con hemorragia cerebral, la tromboprofilaxis y el manejo de los pacientes tratados con anticoagulantes orales y la oportunidad de reinicio de los mismos luego de una hemorragia cerebral reciente.
ABSTRACT: Arch Med Interna 2012 - 34(3):80-87 Hemorrhagic stroke or non traumatic cerebral hemorrhage is a significant cause of morbi-mortality globally, and it is the most dreaded adverse effect of anticoagulant therapy. When it does occur, it is significantly more lethal than other hemorrhages, and it accounts for 90% of the deaths that result from bleeding in patients receiving warfarin. Thromboembolic disease is a frequent complication in patients with stroke; therefore, balancing the prophylaxis and therapy of thromboembolic events with the risk of recurrence of intracranial bleeding becomes a true clinical and therapeutic challenge. The objective of this review is to discuss the importance of thromboembolic disease in patients presenting with cerebral hemorrhage, thromboprophylaxis and the management of the patients treated with oral anticoagulants, as well as the timing for resuming the administration of such agents after a recent cerebral hemorrhage.